FAQ: PMA e burocrazia: esenzioni per esami, ticket e note limitative AIFA (nota 74 e nota 51), impegnative, certificati e piani terapeutici, problematiche lavorative

LE NOTE LIMITATIVE AIFA (AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO)

Le Note limitative AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) sono delle regole che definiscono i limiti di intervento del SSN in riferimento al rimborso delle spese relative ad alcune tipologie di farmaci. Lo scopo di queste note è duplice: da una parte si assicura un risparmio per lo Stato sulla spesa farmaceutica e dall’altro si indirizza il medico curante verso la prescrizione di sostanze che abbiano una provata e sperimentata efficacia. Per questo motivo vengono periodicamente riviste ed aggiornate.
Perché un farmaco venga rimborsato dal SSN in relazione alla nota limitativa, il medico deve apporre sulla ricetta il codice che identifica la nota stessa.
Le motivazioni per cui un farmaco viene sottoposto a nota limitativa sono essenzialmente tre:
- Farmaci che possono essere utilizzati per diverse indicazioni, delle quali sono alcune riguardano patologie rilevanti
- Farmaci che prevengono rischi significativi solo per alcuni gruppi identificati di popolazione
- Farmaci che oltre a usi di provata efficacia possono essere utilizzati anche per usi considerati “impropri”.
Si noti che le note AIFA non limitano in alcun modo la discrezionalità del medico nella prescrizione dei farmaci. Semplicemente definiscono le condizioni di rimborsabilità degli stessi da parte del SSN.
La nota che fondamentalmente interessa il nostro ambito è la nota 74: “Farmaci per l’infertilità femminile e maschile”. La nota riguarda i farmaci contenenti:
• Follitropina alfa da DNA ricombinante
• Follitropina beta da DNA ricombinante
• Lutropina alfa
• Menotropina
• Urofollitropina
In altre parole riguarda la prescrivibilità con rimborso a carico del SSN dei farmaci per la stimolazione ovarica, che hanno anche indicazioni in alcune forme di infertilità maschile.
La prescrizione va fatta su diagnosi e piano terapeutico rilasciato da strutture specialistiche ed è limitata alle seguenti condizioni:
- Infertilità femminile, per donne di età non superiore ai 45 anni con valore di FSH al 3^ giorno del ciclo non superiore a 30 mUI/ml
- Infertilità maschile
NB: i farmaci utilizzati per la soppressione ovarica per protocolli lunghi di stimolazione ovvero corti con antagonista o agonista (Suprefact, Enantone, Cetrotide, Orgalutran) sono prescrivibili con rimborso a carico del SSN solo con nota limitativa 51, che NON riguarda l’infertilità. Possono avere questi farmaci (buserelina, goserelina, leuprorelina e triptorelina) i pazienti con le seguenti patologie:
- Carcinoma della prostata
- Carcinoma della mammella
- Endometriosi
- Fibromi uterini non operabili
- Pubertà precoce
- Trattamento prechirurgico (miomectomia e isterectomia della paziente metrorragica per tre mesi, ablazione endometriale e resezione di setti endouterini per via isteroscopica per un mese).

ESENZIONI PER ANALISI E TEST (EPOCA PRECONCEZIONALE E GRAVIDANZA)

Con un decreto ministeriale del 1998 sono state aggiornate le norme relative all'esenzione per esami diagnostici e di laboratorio in funzione della tutela della maternità.
In particolare il decreto dichiara che sono escluse dalla partecipazione al costo (quindi dal pagamento del ticket) una serie di prestazioni connesse con particolari condizioni. Le prestazioni vanno richieste dai medici curanti e/o dagli specialisti apponendo sulla richiesta dei codici di esenzione e possono essere effettuate presso strutture pubbliche o private convenzionate, includendo anche i consultori familiari.

Esenzione in funzione preconcezionale (codice M00)
Sono escluse dal pagamento del ticket le prestazioni volte ad accertare eventuali difetti genetici, se l'anamnesi familiare o di coppia evidenza che vi siano rischi per l'eventuale feto concepito.
Tali prestazioni sono:

Per la donna:
89.01 - ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI: Consulenza ginecologica preconcezionale
90.49.3 - ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di rischio di isoimmunizzazione
91.26.4 - VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, Ig M)
91.09.4 - TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.) (Ig G, Ig M)
90.62.2 - EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
90.74.3 - RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti
90.66.5 - Hb - EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti
91.38.5 - ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP test]

Per l'uomo:
90.62.2 - EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.: in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie
90.74.3 - RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie
90.66.5 - Hb - EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie

Per la coppia:
91.22.4 - VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI
H - 90.65.3 - GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D)
91.10.5 - TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca quantit. Mediante emoagglutin. Passiva) [TPHA]
91.11.1 - TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione) [VDRL] [RPR]

Esenzione in caso di abortività ripetuta o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale (prescrizione del ginecologo o del genetista)
Sono esenti i seguenti esami:
89.01 - ANAMNESI E VALUTAZIONE DEFINITE BREVI: Consulenza genetica
88.79.7 - ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
68.12.1 - ISTEROSCOPIA Escluso: Biopsia con dilatazione dei canale cervicale
68.16.1 - BIOPSIA DEL CORPO UTERINO: Biopsia endoscopica (isteroscopia) dell'endometrio
90.46.5 - ANTICOAGULANTE LUPUS-LIKE (LAC)
90.47.5 - ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (IgG, IgA, IgM)
90.51.4 - ANTICORPI ANTI MICROSOMI (ABTMS) O ANTI TIREOPEROSSIDASI (ABTPO)
90.54.4 - ANTICORPI ANTI TIREOGLOBULINA (AbTg)
91.31.2 - CARIOTIPO DA METAFASI LINFOCITARIE 1 Tecnica di bandeggio (Risoluzione non inferiore alle 320 bande): alla coppia

Esenzione durante la gravidanza (codice M+settimana di gravidanza, M99 se non è possibile stabilire esattamente la settimana di gravidanza)
All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo controllo:

90.62.2 - EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
H - 90.65.3 - GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D), qualora non eseguito in funzione preconcezionale
90.09.2 - ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) [S]
90.04.5 - ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) [S/U]
91.26.4 - VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, entro la 17ª settimana
91.09.4 - TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni 30 -40 gg. fino al parto
91.10.5 - TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI, (Ricerca quantit. mediante
emoagglutin. passiva) [TPHA]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner
91.11.1 - TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione [VDRL] [RPR]:qualora non eseguito in funzione preconcezionale esteso al partner
91.22.4 - VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI
90.27.1 - GLUCOSIO [S/P/U/dU/La]
90.44.3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO
88.78 - ECOGRAFIA OSTETRICA
90.49.3 - ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana.

Tra la 14ª e la 18ª settimana:
90.44.3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)

Tra la 19ª e la 23ª settimana:
90.44.3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)
88.78 - ECOGRAFIA OSTETRICA

Tra la 24ª e 27ª settimana:
90.27.1 - GLUCOSIO [S/P/U/dU/La]
90.44.3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)

Tra la 28ª e la 32ª settimana:
90.62.2 - EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
90.22.3 - FERRITINA [P/(Sg)Er]: in caso di riduzione dei volume globulare medio
90.44. 3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)
88.78 - ECOGRAFIA OSTETRICA

Tra la 33ª e la 37ª settimana
91.18.5 - VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg
91.19.5 - VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI
90.62.2 - EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.
90.44.3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)
91.22.4 - VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico

Tra la 38ª e la 40ª settimana
90.44.3 - URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO (*)

Dalla 41ª settimana
88.78 - ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista
75.34.1 - CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto

(*) In caso di batteriuria significativa
90.94.2 - ESAME COLTURALE DELL'URINA [URINOCOLTURA] Ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni. Incluso: conta batterica.

IN CASO DI MINACCIA DI ABORTO SONO DA INCLUDERE TUTTE LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE NECESSARIE PER IL MONITORAGGIO DELL' EVOLUZIONE DELLA GRAVIDANZA.

In caso di gravidanza a rischio (codice M50) tutte le analisi sono esentate dal pagamento del ticket.

Indicazioni alla diagnosi prenatale (con esenzione dal ticket)

Le indicazioni per la diagnosi prenatale rientrano in due grandi categorie:

l. presenza di un rischio procreativo prevedibile a priori: età materna avanzata, genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali, genitori portatori di mutazioni geniche;
2. presenza di un rischio fetale resosi evidente nel corso della gestazione: malformazioni evidenziate dall'esame ecografico, malattie infettive insorte in gravidanza, positività dei test biochimici per anomalie cromosomiche, familiarità per patologia genetiche.

Le indicazioni per le indagini citogenetiche per anomalie cromosomiche fetali sono:
■età materna avanzata (=o > 35 aa.)
■genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica
■genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico
■genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità
■anomalie malformative evidenziate ecograficamente
■probabilità di 1/250 o maggiore che il feto sia affetto da Sindrome di Down (o alcune altre aneuploidie) sulla base dei parametri biochimici valutati su sangue materno o ecografici, attuati con specifici programmi regionali in centri individuati dalle singole Regioni e sottoposti a verifica continua della qualità.

QUANTO DURA UN'IMPEGNATIVA DEL MEDICO?

Gli accertamenti e le terapie a carico, anche parzialmente, del SSN, vanno richieste dal medico curante su un'apposita ricetta, in cui va indicata anche la ASL di provenienza dell'assistito e il suo codice sanitario (o numero di codice fiscale).


Validità delle ricette che indicano prescrizioni di accertamenti diagnostici:
6 mesi.

Validità delle ricette che indicano prescrizioni di medicinali:

30 giorni sul territorio regionale per ricetta normale SSN per medicinali fascia A (anche stupefacenti tabelle IV e V della tabella 7 del DPR 309/90) fino a un massimo di 2 confezioni , 3 per patologie croniche invalidanti, 6 per antibiotici iniettabili, soluzioni per fleboclisi, e interferoni iniettabili.

30 giorni sul territorio regionale per sostanze stupefacenti e psicotrope (legge 12/01)a carico del SSN, per un ciclo di terapia di trenta giorni (ricette speciale)

10 giorni sul territorio nazionale per altri stupefacenti (tabelle I, II, III della tabella 7 del DPR 309/90 a carico del SSN), per un ciclo di terapia di otto giorni (altra ricetta speciale)

3 mesi sul territorio nazionale per ricette ripetibili di medicinali non a carico del SSN, fino a un massimo di 5 confezioni per specialità medicinale (salvo eccezioni)

30 giorni sul territorio nazionale per ricette non ripetibili per medicinali non a carico del SSNhe la ASL di provenienza dell'assistito e il suo codice sanitario (o numero di codice fiscale).

PIANO TERAPEUTICO – COME FUNZIONA LA NOTA 74

La nota 74 riguarda la distribuzione dei farmaci per la stimolazione ovarica o la cura dell’infertilità maschile tramite il SSN. I farmaci non vengono acquistati direttamente in farmacia, ma sono distribuiti dai magazzini della Regione attraverso le farmacie. Per le condizioni di rilascio della nota 74 vedere la scheda relativa alle note limitative AIFA.

Il centro di fecondazione assistita deve consegnare alla paziente il piano terapeutico, contenente il nome del farmaco (riportato esattamente, ad esempio Puregon 900 UI cartuccia o Puregon 600UI/0,72 soluzione iniettabile), il dosaggio giornaliero previsto e il numero totale di confezioni necessarie (ottenuto in considerazione del prodotto tra il dosaggio giornaliero e il numero dei giorni). Il centro deve essere abilitato all’emissione di piani terapeutici con nota 74 dalla Regione di appartenenza.

NB: Ove non specificato, i piani terapeutici con nota AIFA hanno la durata di un anno.

Con il piano terapeutico la paziente si deve recare dal medico curante, che trascriverà la richiesta sul ricettario, apponendo l’indicazione “nota 74” nello spazio apposito. Il medico provvederà a fare fotocopia del piano, da conservare e esibire ad eventuale richiesta della ASL per accertamenti sulla spesa sanitaria.

NB: Occorre fare attenzione che il farmaco sia quello previsto dal piano (ad esempio Puregon 600UI cartuccia è diverso da Puregon 600UI/0,72 soluzione iniettabile) e il numero di confezioni prescritte sia esattamente quello che risulta nel piano. Se le cose non corrispondono la Regione non eroga il medicinale (oltre al fatto che si rischia di non poterlo utilizzare, visto che per esempio il Puregon cartuccia si usa con un’apposita penna e il Puregon iniettabile con le siringhe!!).

Con le ricette del medico curante ci si potrà recare in farmacia. La farmacia è delegata alla “distribuzione per conto”, ovvero alla distribuzione dei farmaci erogati direttamente dai magazzini della Regione. I farmaci vengono ordinati, di norma sono già disponibili dopo poche ore o massimo un giorno lavorativo. E’ sempre meglio informarsi prima presso la farmacia e premunirsi per tempo, in modo da evitare di trovarsi senza farmaco il giorno in cui si deve iniziare la stimolazione. Al momento del ritiro del farmaco si verserà un ticket minimo come contributo.

NB: il ticket può essere scaricato dalla dichiarazione dei redditi.

In alternativa, alcuni centri pubblici, specie se collocati all’interno di ospedali, dispongono di farmacie ospedaliere interne, dove è possibile richiedere direttamente i farmaci.

MOLTO IMPORTANTE: il SSN eroga i farmaci per l’infertilità dietro pagamento di un ticket esclusivamente a pazienti con determinate caratteristiche (di età e valore di FSH), che effettuino trattamenti in centri autorizzati IN ITALIA e presentino un piano terapeutico conforme alla legge.
E’ quindi a carico dei pazienti l’acquisto di farmaci per trattamenti effettuati all’estero, sia per omologa che per eterologa, dato che non è consentita la presentazione di piani terapeutici di centri non operanti in Italia. I medici che prescrivono tali farmaci su ricettario SSN riportando la nota 74 commettono un abuso e rischiano pesanti sanzioni. Allo stesso modo rischiano sanzioni i medici che non sono in grado di produrre documentazione sui piani terapeutici delle pazienti cui hanno prescritto i farmaci.

NB: le pazienti che si sottopongano a trattamenti di fecondazione assistita in età superiore al limite previsto dalla legge per la concessione della nota 74, anche se in centri privati, devono necessariamente acquistare i farmaci a prezzo pieno.

SI HA DIRITTO A UN PERIODO DI MALATTIA RETRIBUITO PER LA PMA?
SI. Secondo il msg.7412 del 3/3/2005, l'INPS prevede per chi effettua trattamenti di procreazione assistita, se certificata, un periodo di astensione dal lavoro per le giornate di ricovero e per quelle successive alla dimissione di massimo 2 settimane. In fattispecie particolari è possibile richiedere anche un periodo di 1 settimana antecedente al ricovero. Per il prelievo degli spermatozoi (ovviamente chirurgico) il lavoratore può avere un periodo di astensione per malattia definito dall'INPS "congruo" e quantificato in 10 giorni.

Il testo del messaggio INPS è il seguente:
"La richiesta di astensione dal lavoro motivata da "fecondazione assistita come cura della sterilità", pur non potendosi considerare "malattia" in senso classico, deve essere ad essa assimilata. Infatti, il periodo di riposo di solito prescritto è finalizzato ad un adeguato impianto dell’embrione in utero.
Le giornate di ricovero e quelle successive alla dimissione, prescritte dallo specialista e necessarie per un sicuro impianto dell’embrione: mediamente, sono considerate congrue due settimane dopo il trasferimento dell’embrione nell'utero.
Per quello che riguarda i controlli ecografici ed ematici quotidiani, si dovrà fare ricorso ad altri istituti contrattuali (permessi orari), ad eccezione di fattispecie particolari che possano integrare la necessità medico legale di un riposo anche antecedente la fecondazione assistita, valutabile nel caso concreto e, approssimativamente, in una settimana.
Ove vengano effettuate tecniche di procreazione assistita che richiedono il prelievo degli spermatozoi dall’epididimo o dal testicolo, un congruo periodo di malattia, valutabile nell’ordine dei dieci giorni, è riconoscibile anche al lavoratore (dipendente).
Particolare attenzione va posta nel caso di lavoratori che ricorrono a tecniche di procreazione assistita presso strutture ospedaliere di Paesi Esteri: in tali casi, l’esame della documentazione medica deve essere effettuato con maggiore cura al fine di verificare che le tecniche di procreazione assistita siano effettuate in conformità alle previsioni della normativa italiana, perché solo in questa ipotesi, può essere riconosciuta l’indennizzabilità per malattia del periodo di astensione dal lavoro”.

COME DEVO FARE PER AVERE IL CERTIFICATO DI MALATTIA PER FECONDAZIONE ASSISTITA?

Come per le altre causali, il medico curante rilascerà il certificato (ora comunicazione telematica).

Il MIO DATORE DI LAVORO SAPRA' CHE MI STO SOTTOPONENDO A FECONDAZIONE ASSISTITA?

Assolutamente NO. La copia del certificato che arriva al datore di lavoro, similmente a quanto accade normalmente per le assenze per malattia, non reca la diagnosi, ma solo il numero di giorni di assenza previsti. La privacy della lavoratrice è pertanto salvaguardata.

CENTRI PRIVATI CONVENZIONATI: COSA SONO?
Sono dei centri privati che lavorano in convenzione con il SSN. In alcuni si possono effettuare i trattamenti dietro versamento del normale ticket che si paga nei centri pubblici, in altri un ticket convenzionato (minore comunque del costo del trattamento in regime privato).

QUANTI TENTATIVI SI POSSONO FARE IN CONVENZIONE?
QUANTI TENTATIVI PASSA IL SSN?
La normativa rimanda alle singole regioni di deliberare circa le modalità di accesso alle tecniche di pma in convenzione (età massima, numero tentativi, ticket da corrispondere, eventuali superticket da versare a titolo di contributo, tariffe massime da nomenclatore).
Per i regolamenti delle singole regioni si rimanda alla sezione Leggi, sentenze, articoli & similaria ---> Normative regionali.

Sono da due settimane che nn riesco ad andare al lavoro per nausea gravidica. Il mio medico mi ha consigliato di farmi fare un certificato dal mio gine per gravidanza a rischio, ma se poi, passati questi due mesi e stessi meglio e volessi riprendere il lavoro, come faccio??? Nn si può fare un altro certificato solo per questi mesi fin che nn mi passano nausea e vomito??? Sono all'inizio della 7 settimana e dalla prima eco sembra che siano 2 gemelli. Grazie valeria