Tecniche di fecondazione assistita: la FIVET

La FIVET (fecondazione in vitro e embrio transfer) è una tecnica di fecondazione di secondo livello, che consiste nell'inseminazione degli ovociti all'esterno del corpo della donna e nel trasferimento degli embrioni ottenuti in utero.

Viene largamente utilizzata da circa 20 anni (la prima gravidanza ottenuta con FIVET risale al 1978).

La FIVET è molto utile nei casi in cui non c'è pervietà delle tube (le tube non sono libere), quando il liquido seminale presenta problematiche medio gravi e nei casi in cui le tecniche di primo livello (la IUI) non abbiano avuto successo.

La prima fase della tecnica consiste nell'induzione della crescita follicolare multipla. Ottenere più follicoli (e quindi più ovociti) è infatti molto importante al fine di poter selezionare gli embrioni migliori per il transfer. Nella FIVET, a differenza di quanto accade per la IUI, è possibile controllare il numero di embrioni trasferiti e quindi evitare il rischio di gravidanze plurime.
La crescita follicolare viene indotta farmacologicamente mediante somministrazione di gonadotropine, secondo diversi tipi di protocollo (vedi scheda), scelti in base alle caratteristiche della paziente. E' molto importante agire sui dosaggi del farmaco, perchè se da una parte è importante avere il massimo numero di follicoli possibili dall'altra va accuratamente evitato il rischio di iperstimolazione ovarica, che può creare grossi problemi.

Per evitare lo scoppio spontaneo dei follicoli e quindi l'ovulazione incontrollata viene soppressa l'attività ipofisaria somministrando dei farmaci diversi a seconda del tipo di protocollo: nel protocollo con agonista la soppressione inizia prima della stimolazione e si protrae fino al prelievo ovocitario (pick up), nel protocollo con antagonista la soppressione viene iniziata quando i follicoli raggiungono una dimensione che li pone a rischio di ovulazione spontanea. I farmaci sono disponibili sia in dose da assumere giornalmente che in dose unica a rilascio lento.

Durante la fase di stimolazione la donna è sottoposta a una serie di controlli ecografici e a dosaggi dell'ormone beta estradiolo, per monitorare la crescita follicolare. Quando i follicoli raggiungono una dimensione idonea viene indotta l'ovulazione con la somministrazione di HCG.

Dopo 24/36 ore dall'induzione dell'ovulazione gli ovociti vengono prelevati mediante una procedura denominata pick up, eseguita generalmente per via transvaginale, ecoguidata. Il prelievo viene effettuato in anestesia locale o in leggera sedazione. In questo secondo caso è completamente indolore e consente alla donna di poter vivere il tutto con maggiore tranquillità.
Le ovaie vengono raggiunte da una sonda sulla quale è montato un ago per l'aspirazione dei follicoli, con il loro contenuto (liquido follicolare + ovociti).

Gli ovociti raccolti mediante il pick up vengono lavati e valutati (vedi scheda). Vengono poi posti in una provetta con il liquido seminale del partner trattato per aumentare la concentrazione di spermatozoi. Nella FIVET la fecondazione avviene liberamente, senza intervento da parte esterna. Occorre quindi che gli spermatozoi siano in grado di penetrare l'ovocita e di fecondarlo. Conseguentemente questo tipo di tecnica non è idoneo per coppie in cui il partner maschile soffre di un problema molto grave.

Il transferimento degli embrioni in utero avviene da 2 a 5 giorni dopo la fecondazione. Gli embrioni trasferiti in seconda/terza giornata presenteranno un numero di cellule che va da 2 a 8. Effettuando il transfer più tardi invece l'embrione potrebbe essere già allo stadio di blastocisti. Grazie alle nuove tecniche e ai nuovi terreni di coltura utilizzati, quella del trasferimento di blastocisti è una nuova tendenza che si sta rapidamente diffondendo. La blastocisti infatti è lo stadio in cui l'embrione torna in utero attraverso le tube al momento di impiantarsi nella fecondazione "naturale" e in generale gli embrioni che raggiungono questo stadio hanno caratteristiche di maggiore resistenza e vitalità. Si pensa inoltre che si attui una sorta di selezione naturale, che consenta agli embrioni di raggiungere lo stadio di blastocisti solo nel caso in cui siano effettivamente "i più forti".
D'altra parte è altrettanto vero che alcuni embrioni, che all'interno dell'utero potrebbero sopravvivere anche ad uno stadio precedente la blastocisti, possono non sopravvivere nel terreno di coltura artificiale, per cui la scelta di effettuare il transfer in quinta o sesta giornata è fortemente condizionata dal numero di embrioni disponibili. Se essi sono pochi non è consigliabile rischiare di perderli, con conseguente possibilità di annullamento del transfer.

Il transfer è un momento molto delicato e viene eseguito generalmente in due modalità: clinical touch o ecoguidato.
Il primo consiste nel trasferimento degli embrioni in utero mediante un catetere, senza ausilio di altri mezzi. Questo tipo di tecnica presuppone un ginecologo molto esperto, che possa trasferire gli embrioni, posizionarli correttamente e senza traumi. Sembra infatti che la creazione di micro traumi durante il transfer possa rendere più difficile l'adesione degli embrioni e quindi l'attecchimento.

Nella tecnica ecoguidata invece è possibile visualizzare tramite l'ecografo l'iter del catetere all'interno dell'utero e quindi il punto esatto dove saranno posizionati gli embrioni. Questa metodica fornisce percentuali di successo maggiori rispetto al tipo clinical touch.