Cause di infertilità: i fibromi (o miomi)

I fibromi sono la forma di tumore benigno dell'utero più frequente. Si forma a partire dal tessuto muscolare dell'utero.

I fibromi possono avere dimensioni variabili, da pochi millimetri fino a diversi centimetri. Alcune pazienti ne hanno uno solo, altre ne presentano diversi, di varia forma e dimensione.

La formazione e l'accrescimento del fibroma vengono stimolati dalla produzione ormonale dovuta all'attività ovarica e quindi questo tipo di patologia è tipica delle donne in età fertile. Con la menopausa si ha spesso una riduzione di volume.

In casi piuttosto rari (circa 1 su 1000) un fibroma può evolvere in una forma maligna detta sarcoma. La diagnosi iniziale si basa su riscontri ecografici.

I fibromi si sviluppano per lo più a carico dell'utero (90% dei casi), più raramente a livello del collo dell'utero o del tratto che sta tra il collo stesso e l'utero. Si distinguono le seguenti forme:

- intramurale, quando si sviluppa solo nella parete muscolare uterina
- sottosieroso, che si sviluppa sempre nella parete muscolare uterina, ma verso l'esterno, mantenendosi a volte con la parete uterina in contatto tramite un penduncolo (fibroma peduncolato)
- sottomucoso, quando si sviluppa verso l'interno

Spesso la presenza di un fibroma è del tutto asintomatica e la scoperta viene fatta in occasione di controlli per altre ragioni. Talvolta invece si manifestano dei sintomi, come sanguinamenti (mestruazioni abbondanti o sanguinamenti intermetruali), dolori o senso di compressione degli organi vicini (oltre a dolori dovuti a fibromi particolarmente voluminosi può verificarsi una pressione sulla vescica o sull'intestino con conseguenti problemi per urinare o defecare).

La diagnosi del fibroma si fa attraverso una visita e una serie di indagini strumentali. Già con la palpazione è possibile sospettare la presenza di un fibroma voluminoso. Un'esplorazione vaginale potrà inolte rilevare eventuali aumenti di volume dell'utero e irregolarità della forma, anche se è complicato, senza l'ausilio di altre metodiche diagnostiche, distinguere un fibroma da una cisti.
Grazie all'ecografia è possibile invece stabilire il numero dei fibromi, la loro posizione e dimensione e la tipologia. L'ecografia è anche utile nel tempo per la valutazione dell'accrescimento delle formazioni.
Completano il quadro diagnostico l'isteroscopia e l'isterosalpingografia.

Per quanto riguarda la terapia, questa va scelta in base a diversi parametri (tipologia, dimensione e numero dei fibromi, età della paziente, desiderio di una gravidanza). Se la paziente non presenta alcun sintomo e il fibroma è di dimensioni ridotte, si può decidere di tenerlo sotto controllo senza somministrare alcuna terapia, se invece ci sono sintomi è conveniente scegliere una metodica, che può essere di tipo farmacologico ma anche chirurgico.

Le terapie mediche sono volte più che altro al contenimento dei sintomi, sicuramente non alla regressione del fibroma.
I progestinici sono utili per la riduzione dei sanguinamenti e del dolore e vengono somministrati per via orale.
Il danazolo, somministrato per più mesi consecutivi, può anche contrastare la crescita del fibroma.
Gli analoghi delle gonadotropine, somministrati per via intramuscolare e per più mesi, inducono invece una sorta di menopausa farmacologica, che ha l'effetto di frenare la crescita del fibroma, sospendendo l'attività ormonale e le mestruazioni. L'effetto non è permanente e cessa ovviamente con la cessazione della terapia, che d'altronde non è possibile protrarre a lungo a causa dei disturbi indotti dalla menopausa, primo tra tutti l'osteoporosi. L'utilizzo di questi farmaci deve pertanto limitarsi a periodi antecedenti un intervento oppure a donne che per età sono prossime alla menopausa.

La terapia chirurgica può essere preferita nei casi in cui la paziente presenti emorragie frequenti o molto abbondanti che non sembrano arrestarsi con la terapia farmacologica o nei casi in cui il volume de fibroma crei problemi di compressione o dolore molto forte. Inoltre si sceglie di intervenire se il fibroma crea ostacoli alla fertilità e la donna intende avere un figlio.
La metodica privilegiata di solito, specie per donne che sono in età fertile e vogliono avere una gravidanza, è la miomectomia, che consiste nell'asportazione del solo fibroma o dei fibromi. Può essere effettuata in vari modi, tramite isteroscopia, laparoscopia o chirurgia tradizionale. La scelta viene fatta in base al numero dei fibromi, alla loro dimensione, alla tipologia e alla posizione.
In altri casi può invece essere scelta l'isterectomia, ossia l'asportazione totale dell'utero, privilegiata se la donna è in età menopausale o perimenopausale e in quei casi in cui i fibromi sono talmente tanti o talmente sviluppati da rendere impossibile una ricostruzione delle pareti uterine dopo la miomectomia. Se i fibromi sono molto importanti si preferisce effettuarla per via addominale, tuttavia è possibile anche lavorare per via vaginale.

In alcuni casi selezionati è possibile ricorrere a una metodica alternativa alle terapie farmacologiche o all'isterectomia, detta embolizzazione arteriosa. Essa consiste nell'effettuare, in anestesia locale, una puntura all'inguine e nell'introduzione di un catetere, con cui si raggiunge l'arteria uterina, che viene studiata con metodiche radiologiche. Si introducono a quel punto delle microsfere, che vengono risucchiate dal fibroma insieme al sangue. L'ostruzione delle vie sanguigne comporta nel tempo la necrosi del fibroma, che si riduce di volume, riducendo nel contempo i sintomi. Attraverso questa tecnica è possibile la riduzione simultanea di tutti i fibromi, anche di quelli non ancora rilevati, diminuendo il rischio di recidiva. Nel post operatorio si ha generalmente lieve dolore, che scompare facilmente e raramente febbre, nausea e vomito. Il decorso è rapido, in un paio di giorni la paziente potrà tornare a casa. Questo tipo di tecnica si applica solitamente nei casi di fibromi al di sotto dei 12 cm, di tipo intramurale. dopo che si siano rivelate inutili le metodiche farmacologiche, per pazienti che non desiderino una gravidanza. Si ricorre alla embolizzazione se si ha almeno una di queste caratteristiche: perdite ematiche intermestruali abbondanti, dolori pelvici o lombari o agli arti inferiori, dolore durante i rapporti sessuali, pressione sulla vescica o sull'intestino, dilatazione renale o compressione uretrale. Non è invece indicata durante una gravidanza (o se la si desidera), miomi più grandi di 12 cm o piccolissimi (sotto i 2 cm), miomi peduncolati sottosierosi o sottomucosi, fibromi asintomatici, allergia ai mezzi di contrasto, infezioni pelviche in atto.

L'interazione del fibroma con una eventuale gravidanza dipende dalla posizione e dalla tipologia del fibroma stesso.
I fibromi sottosierosi per lo più non creano problemi, mentre quelli intramurali possono indurre contrazioni, provocando sanguinamenti e minacce d'aborto. I fibromi sottomucosi infine possono provocare aborti precoci.
Se il fibroma è localizzato in prossimità del collo dell'utero può trovarsi davanti alla testa del feto, ostacolando il parto per via vaginale e la dilatazione del canale e rendendo quindi necessario il taglio cesareo.

A volte la gravidanza influisce negativamente sui fibromi, causandone l'aumento di volume e acuendo i disturbi dolorosi, tuttavia si evita di intervenire chirurgicamente durante la gestazione, a meno di casi gravissimi. Si preferisce se possibile una terapia conservativa in attesa del parto, dopo il quale si dovrà tenere sotto controllo la situazione per evitare sanguinamenti pericolosi.