Cause di infertilità: sindrome di Asherman (sindrome aderenziale)

La sindrome di Asherman è una patologia uterina che si caratterizza per la formazione di aderenze nell’utero. La sindrome può avere diversi gradi di gravità, a seconda dell’estensione delle aderenze, che possono riguardare l’accollamento della parete anteriore e posteriore dell’utero oppure piccole porzioni della cavità. In genere le aderenze non sono vascolarizzate e questo rende più facile il trattamento.

Uno dei sintomi della sindrome è l’amenorrea oppure la scarsità del flusso mestruale, anche se ci sono donne che ne soffrono e hanno cicli del tutto normali. Le pazienti con amenorrea possono avere dolori in corrispondenza della mancata mestruazione, il che fa pensare che le aderenze rendano impossibile la fuoriuscita del mestruo. Altri sintomi sono infertilità e poliabortività.

La causa della sindrome di Asherman è un errato risanamento di un danno all’endometrio, per cui si fondono le aree coinvolte. Nella grande maggioranza dei casi l’aderenza segue un raschiamento post aborto, ma è possibile che sia conseguenza di un taglio cesareo, di un intervento di rimozione di fibromi o di polipi oppure di un’infezione (specialmente a seguito di tubercolosi o schistosomiasi). Lo sviluppo della sindrome è maggiormente probabile in casi di aborto ritenuto piuttosto che di aborto incompleto e sale in relazione al numero di raschiamenti effettuati. In alcuni casi abbiamo placente che si attaccano troppo profondamente, rendendo difficile l’effettuazione del raschiamento senza provocare danni allo strato basale endometriale. La diagnosi va effettuata quindi considerando la storia della singola paziente.

Esiste una variante della sindrome di Asherman, detta unstuck Asherman o sclerosi endometriale. Questa variante si caratterizza non per le aderenze (che possono anche esserci) ma per il fatto che è stato rimosso o distrutto lo strato basale dell’endometrio, il più delle volte a causa di interventi chirurgici uterini, come la rimozione di grossi fibromi. Il trattamento della sclerosi endometriale è difficilissimo.

E’ molto difficile dire quale sia l’incidenza della sindrome di Asherman, in quanto la diagnosi non è agevole. Con sistemi come l’ecografia infatti non è possibile rilevarla. Si possono quindi effettuare solo delle stime, che ci dicono che circa il 40% di donne che hanno subito un raschiamento ed una elevata percentuale di quelle poliabortive soffrono di sindrome aderenziale. Per poter avere una diagnosi certa si deve ricorrere ad esami endoscopici come l’isteroscopia, la sonoisterografia o l’isterosalpingografia.

La prevenzione rimane la migliore arma. Studi sull’argomento evidenziano ad esempio che tra le donne che hanno subito un aborto ritenuto sviluppano la sindrome con maggior facilità quelle che hanno avuto il raschiamento rispetto a quelle trattate con farmaci (ad esempio il Misoprostol) che provocano lo svuotamento uterino. Efficace si dimostra anche l’esecuzione del raschiamento con guida ecografica, il che permette al chirurgo di raschiare l’endometrio senza ledere i tessuti. Dato che poi maggiore è il periodo intercorso tra la morte del feto e il raschiamento, maggiore è la probabilità di contrarre la sindrome, è importantissimo un monitoraggio ecografico precoce. Non è certa infine una minor incidenza di aderenze se l’aborto è trattato con la isterosuzione rispetto alle metodiche tradizionali. Si riferiscono casi di sindrome di Asherman anche in presenza di pulizie praticate con isterosuzione.

Il trattamento della sindrome è per via isteroscopia ed è un intervento piuttosto complicato e che spesso non risolve in via definitiva. Le aderenze hanno infatti tendenza recidivante in molti casi. Per evitare che si formino di nuovo subito dopo l’intervento esistono delle metodiche più o meno efficaci. Ad esempio alcuni medici prescrivono degli estrogeni per stimolare la ricrescita dell’endometrio oppure inseriscono un palloncino per evitare che le pareti dell’utero operate vengano a contatto creando nuove aderenze in fase di cicatrizzazione. Altri medici infine effettuano isteroscopia frequenti dopo l’intervento per intervenire su ogni possibile aderenza post intervento.

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