Tiroide e patologie: ipertiroidismo (morbo di Graves-Basedow, gozzo nodulare tossico, morbo di Plummer, ipertiroidismo e gravidanza)

L’ipertiroidismo è una condizione caratterizzata dall’aumento di ormoni tiroidei in circolo e può essere di tre tipologie:

• primario (dovuto ad una malattia della tiroide, come il morbo di Graves-Basedow)

• secondario (dovuto in genere a un tumore ipofisario)

• terziario (dovuto a eccessiva secrezione di TRH, il fattore di rilascio del TSH)

In ogni caso la condizione di ipertiroidismo provoca un aumento del consumo di ossigeno, da cui un aumento dell’attività cardiaca, dell’irritabilità, della produzione di calore. Le conseguenze sono perdita di peso, tremore delle mani, eccessiva sensibilità al calore, sudorazione. L’aumento del metabolismo porta poi tutta una serie di problematiche, come il riscaldamento della cute causato dalla vasodilatazione che il corpo utilizza per disperdere il calore. E’ spesso presente inoltre il gozzo, sintomo in comune con la condizione opposta, ossia con l’ipotiroidismo.

L’eccesso di ormoni in circolo causa poi astenia, fragilità dei capelli, che spesso tendono a cadere. Il sistema nervoso è fortemente influenzato, per cui compaiono insonnia, nervosismo e ansia, vomito. Frequente la tachicardia (che può sfociare in fibrillazione e quindi necessitare di immediato intervento) e l’ipertensione.

Completa il quadro della sintomatologia una irregolarità mestruale, problematiche di infertilità, negli uomini ginecomastia (anche se più rara), congiuntivite, epidermide sottile. Il sintomo tipico più evidente è l’esoftalmo, ossia una sporgenza eccessiva dei bulbi oculari, che può essere mono o bilaterale.

La complicazione più grave per quanto riguarda l’ipertiroidismo è la crisi tireotossica, ovvero un’aggravamento improvviso e contemporaneo dei sintomi, che si manifesta con febbre altissima, problemi gastrointestinali e fibrillazione. Il trattamento deve essere tempestivo, in quanto questo tipo di condizione può addirittura condurre alla morte del paziente.

I sintomi sono particolarmente evidenti nelle donne in gravidanza, per le quali l’ipertiroidismo può dare diversi effetti negativi. Si aggravano infatti ipertensione, anemia, problemi cardiaci, con conseguenze che possono essere la gestosi, il distacco placentare, l’aborto spontaneo, le malformazioni fetali, il parto prematuro, la nascita di bimbi sottopeso. Anche i neonati possono presentare problematiche tiroidee. Per questi motivi sarebbe opportuno che le pazienti che intendono avere una gravidanza potessero prima riuscire a raggiungere una situazione di controllo della malattia.

Come abbiamo detto può essere di più tipologie e quindi dipendere da più cause.

Il morbo di Graves-Basedow è di origine autoimmune. L’organismo produce delle immunoglobine (immunoglobine stimolanti la tiroide, TSI) o degli anticorpi (anticorpi stimolanti la tiroide, Tsab), che riproducono l’azione del TSH, stimolando la produzione di T3 e T4. Il soggetto tipico che contrae questa sindrome è una donna tra i 20 e i 40 anni e la causa è tuttora sconosciuta, anche se si suppone l’origine genetica, che scatena la reazione autoimmune, spesso a seguito di infezioni virali. Manifestazioni tipiche della malattia sono il gozzo, l’esoftalmo, dermopatia.

Il gozzo multinodulare tossico invece è diffuso anche tra gli uomini e riguarda solitamente soggetti più grandi di età e insorge a causa di un apporto di iodio insufficiente. La tiroide così è stimolata a iperprodurre e finisce per sconfinare nell’ipertiroidismo. E’ presente il gozzo e numerosi noduli.

Nel gozzo nodulare tossico, a differenza di quanto avviene nel multinodulare, l’iperfunzionamento riguarda solo una parte della ghiandola tioidea, che inizia a produrre più ormoni del necessario.

L’adenoma iperfunzionante o morbo di Plummer, ossia una forma di tumore benigno della tiroide, causa un aumento non generalizzato ma asimmetrico della ghiandola. Il risultato è che la parte residua di tiroide smette di funzionare per l’azione dell’asse ipotalamo-ipofisi, per cui spesso è difficile la diagnosi perché non compare ipertiroidismo evidente. La condizione è visibile quindi solo nel caso in cui la parte “malata” della ghiandola ha un funzionamento particolarmente iperattivo. Per la diagnosi è necessaria la scintigrafia.

Una ulteriore causa, anche se più rara rispetto alle precedenti, è una iperproduzione di TSH, con conseguente iperstimolazione della tiroide. Solitamente questo problema dipende da adenoma dell’ipofisi con conseguente aumento della produzione di TSH.

Una fase di ipertiroidismo si può avere anche per l’insorgenza di tiroiditi.

Infine possiamo avere un eccesso di assunzione di iodio o di integratori presi a scopo dimagrante, che spesso lo contengono. Soggetti particolarmente predisposti possono in questi casi sviluppare un’ipertiroidismo fittizio, che non dipende cioè da un vero e proprio malfunzionamento della ghiandola.

Il primo passo per effettuare una diagnosi è un esame obiettivo (palpazione della ghiandola), che può rivelare eventuale dolorabilità, seguito dal dosaggio degli ormoni tiroidei (o meglio delle frazioni libere degli ormoni, FT3 e FT4) e del TSH. Quest’ultimo dovrebbe risultare bassissimo (tranne nella tipologia di ipertiroidismo dovuto ad adenoma dell’ipofisi), in concomitanza ad un aumento di T3 e T4. Può anche essere effettuato un test di dosaggio con somministrazione di TRH (vedi scheda sulla anatomia e funzionalità della tiroide), ossia del fattore di rilascio del TSH. In pazienti con normale funzionalità il TSH, immettendo TRH, dovrebbe aumentare, mentre questo non avviene se sussiste una condizione di ipertiroidismo. In alcune condizioni (come ad esempio il gozzo multinodulare questo test può essere importantissimo per la diagnosi, giacchè possono anche non aversi alterazioni dei livelli di ormoni tiroidei). La condizione di ipertiroidismo può infine avere influenze anche su altri valori ematici, come l’emocromo (aumento dei globuli rossi), la funzionalità epatica (transaminasi, bilirubina, fosfatasi alcalina) o colesterolo totale (riduzione del livello).

Nel caso di problematiche autoimmuni è importante il dosaggio degli anticorpi anti Tireoglobulina (Tg), anti tireoperossidasi (TPO) e anti recettore del TSH (TRAb). Questi esami sono molto interessanti anche per tenere sotto controllo l’evoluzione della malattia, dato che le malattie autoimmuni sono in sostanza aggressioni del nostro sistema immunitario, che si rivolge contro lo stesso nostro organismo. In gravidanza è importantissimo il dosaggio del TRAb, perché livelli elevati di questo indicatore possono far supporre che vi sia un coinvolgimento fetale (sono anticorpi che passano la placenta), con conseguente rischio di ipertiroidismo per il bambino e di possibile tireotossicosi neonatale.

La scintigrafia non è essenziale per la diagnosi quando l’ipertiroidismo sia rivelato dall’alterazione degli esami del sangue, mentre è indispensabile nel caso dell’adenoma tossico, che spesso non porta variazioni degli ormoni.

Prima di poter predisporre una terapia occorre risalire alla causa specifica della condizione patologica. In alcuni casi è infatti necessaria l’asportazione totale o parziale della ghiandola, in altri si ricorre alla somministrazione di iodio marcato (terapia radiante), ossia di iodio che riesce a distruggere le cellule anomale. Il principio, in quest’ultimo caso, si basa sul fatto che le cellule anomale hanno bisogno, per poter produrre gli ormoni, di iodio, per cui tendono ad assorbirlo, in qualsiasi forma lo trovino. Per questo viene somministrato uno iodio radioattivo sotto forma di capsule monodose. Le cellule tiroidee lo assorbono velocemente, mentre la parte non assorbita viene eliminata tramite l’urina. Lo iodio così danneggia le cellule tiroidee che lo hanno assorbito, per cui si assiste a un rimpicciolimento dei noduli e della tiroide, con conseguente ripristino dei livelli normali di ormoni nel sangue.

Quanto alle terapie farmacologiche, si tratta di medicinali in grado di bloccare la produzione di T3 e T4 (metimazolo) oppure di bloccare la trasformazione di T4 in T3, processo che avviene nei tessuti periferici.

In gravidanza la terapia è ovviamente di tipo medico nella quasi totalità dei casi. Si somministrano farmaci anti-tiroidei (metimazolo, carbimazolo), con l’obiettivo di ristabilire una condizione di equilibrio il prima possibile, con ripristino dell’eutiroidismo. Va considerato il fatto che i follicoli della tiroide (vedi scheda sull’anatomia e funzionalità) agiscono come dei depositi di ormoni, per cui, per avere dei risultati apprezzabili, occorrerò attendere che vengano smaltiti gli ormoni immagazzinati. Verrà somministrata, a tale scopo, una dose di attacco, seguita poi da un periodo di mantenimento a dosaggi inferiori.

Le terapie mediche somministrate in gravidanza hanno l’effetto positivo di diminuire l’incidenza di malformazioni fetali e in generale di aiutare la paziente a portare a termine positivamente la gravidanza.

Particolare attenzione dovrà essere data al monitoraggio periodico degli esami e delle condizioni di sviluppo del feto, aggiungendo ulteriori controlli a quelli già di routine. Si dovranno effettuare ecografie morfologiche accurate, per scongiurare il rischio di malformazioni fetali non rilevate altrimenti. Basilari periodici dosaggi anticorpali per lindividuazione delle pazienti più a rischio.